手続きの詳細については、「亡くなられたとき（国民健康保険）」にてご確認ください。
記入上の注意
請求者（葬祭を行った方）の住所、氏名、電話番号を記入し、押印してください。
死亡した方が使用していた保険証の記号番号、死亡した方の氏名、死亡年月日、世帯主名、死亡した方からみた請求者の続柄を記入してください。
支払方法を選択してください。（なるべく口座振替でお願いします。）口座振替を選択したときは、金融機関名、支店名、口座名義人、口座名義人のフリガナ、預金種別、口座番号、口座名義人の住所を記入してください。
受付窓口
市民課保険年金係（国民健康保険担当）または各支所
（注）郵送では受付できません。
様式
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