手続きの詳細については、「出産したとき(国民健康保険)」にてご確認ください。
記入上の注意
(注)この様式は、直接支払制度を利用しない方に提出していただくものです。
申請年月日、請求者(世帯主)の住所、氏名、電話番号を記入し、押印してください。
保険証の記号番号、出産した方の氏名、出産年月日、お子さんの氏名、性別、出産した方と請求者(世帯主)との続柄を記入してください。
支払方法を選択してください。(なるべく口座振替でお願いします。)口座振替を選択したときは、金融機関名、支店名、口座名義人、口座名義人のフリガナ、預金種別、口座番号を記入してください。
死産、妊娠中絶等の場合は、備考の欄に妊娠第何週かを記入してください。
受付窓口
市民課保険年金係(国民健康保険担当)または各支所
(注)郵送では受付できません。
様式
- 国民健康保険出産育児一時金請求書(産科医療補償制度加入向け).pdf (PDF 42.4KB)
- 国民健康保険出産育児一時金請求書(産科医療補償制度加入向け).docx (DOCX 19.4KB)
- 国民健康保険出産育児一時金請求書(産科医療保障制度未加入向け).pdf (PDF 178KB)
- 国民健康保険出産育児一時金請求書(産科医療補償制度未加入向け).docx (DOCX 19.3KB)